DECLARAÇÃO DE POBREZA PARA FINS JUDICIAIS

          Eu, XXXXXXXXXXX FERREIRA DA COSTA, brasileiro, viúvo, aposentado, portador da carteira de identidade nº XXXXXXXXX, expedida pelo IFP/RJ, inscrito como contribuinte sob o nº XXXXXXX-XX, residente e domiciliado na Alameda Paraíso de Paula, nº XXX, Parque São Carlos, Caxias, CEP: 00000-000, Rio de Janeiro, DECLARO, nos termos da Lei nº 7.115, de 29 de agosto de 1983 e da Lei nº 1.060 de 05 de fevereiro de 1950, para os devidos fins de direito, que sou pobre na acepção jurídica do termo, não dispondo de condições econômicas para arcar com as custas judiciais da respectiva Ação Indenizatória e os honorários advocatícios, sem sacrifício do sustento meu e de minha família, requerendo, conseqüentemente, todos os benefícios da GRATUIDADE DE JUSTIÇA e, desde já, indicando como procuradora, a Advogada Carmem de Sá, brasileira, casada, portadora da carteira da OAB/RJ nº XXX.XXX, com escritório localizado na Rua do Sol, 000, 2º andar, sala 201, Parque do Sol, Rio de Janeiro, CEP: 00.000-000, a qual, desde agora, assina a presente Declaração em manifestação da sua concordância com o patrocínio da causa sem quaisquer ônus à este declarante.

          Por ser a expressão da verdade, assumindo inteira responsabilidade pelas declarações acima sob as penas da lei, assino a presente declaração para que produza seus efeitos legais.

Rio de Janeiro,        de Julho de 2012.

 __________________________________